Le politiche sanitarie durante la pandemia da Covid hanno sollevato, fra le molte criticità, il problema della gestione della malattia e della prevenzione negli anziani.

In Gran Bretagna, che ha registrato un alto numero di decessi dovuto al Covid, scottano ancora le fatalistiche considerazioni dell’allora primo ministro Boris Johnson a riguardo delle strategie sanitarie di prevenzione del covid negli anziani, in particolare nelle case di cura [1].  E’ in corso un’interrogazione parlamentare a tal proposito dove emergono testimonianze sorprendenti ed una visione tanto cinica della senilità tanto immorale e che richiede un’analisi dello stato dell’arte della geriatria moderna che possa chiarire gli stereotipi sulla tarda età e aprire delle prospettive non solo sulla prevenzione e cura delle sindromi geriatriche, ma anche sulla gestione complessiva delle risorse sanitarie in virtù dell’invecchiamento della popolazione.

La geriatria moderna ha introdotto la diagnosi  di fragilità senile accanto alle maggiori sindromi geriatriche vere e proprie, introducendo un modello complesso di identificazione della sindrome, di magament multidisciplinare e trattamento.

La fragilita senile è una condizione carattterizzata da un’aumentata vulnerabilita agli avventi avversi e una progressiva riduzione della capacita intrinseca, che espone l’individuo a un maggior rischio di esiti alla salute negativi ed all’incremento di disabilità, ospedalizzazione e morte.[2]

Individuare gli strumenti condivisi per la diagnosi e operare strategie per prevenire e trattare la fragilità senile può non solo migliorare la qualità di vita dell’anziano ma ridurne le ospedalizzazioni e gli interventi medici, allievando infine il budget dei servizi sociali ed assistenziali, agevolando gli stati nell’allocare efficientemente le risorse.[3]

Molti sono gli strumenti per identificare la fragilità che variano in relazione  delle esigenze cliniche, come il modello funzionale Rockwood, o, in modo più completo l’Edmonton Frialty scale .

Il geriatra, nella pratica clinica, può utilizzare quindi un modello complesso di accertamento della fragilità attraverso il “Comprehensive geriatric assessement” che invero prevede un coinvolgimento multidisciplinare e che puo includere i fisioterapisti, i nutrizionisti, gli assistenti sociali ed altre figure professionali inclusi gli psicologi.

Accanto ai problemi eminentemente medici, così, il geriatra, di volta in volta, offre un piano diagnostico terapeutico complesso  che aiuta il paziente anziano a curare la malattia di base, supportandolo nelle varie problematiche che emergono in modo coerente e sistematico.

Il geriatra assume così un ruolo centrale nel supportare l’anziano aggiungendo il valore umano al percorso terapeutico che potrebbe altrimenti risultare frammentario e talora sterile.

I dati sulla prevalenza della fragilità in occidente sono eterogenei ma interessano circa il 30 per cento degli anziani studiati nelle comunità. [4] Questi dati aumentano drammaticamente nei soggetti istituzionalizzati. [5]

I pochi studi sui fattori di rischio della fragilità confermano la ridotta attività fisica, il sesso femminile e un basso livello socioeconomico. [6]

Questa correlazione fra stato socioeconomico e salute non stupisce ed è ben studiato nel mondo anglosassone.

In Inghilterra, per esempio, esiste purtroppo una relazione fra lo stato di deprivazione sociale e l’aspettativa di vita. Nel 2017/19, le donne che vivevano nelle aree più degradate avevano un’aspettativa di vita mediamente inferiore di otto anni.[7]

Le disuguaglianze nella sanità colpiscono non solo le persone più disagiate ma anche le etnie. L’epidemia da covid ha esacerbato tali disuguaglianze in virtù dei maggiori  fattori di rischio cardiovascolari associati con le etnie black. Non sono infatti i fattori eminentemente genetici a rappresentare un rischio.

Il percorso del paziente affetto da fragilita senile acquista ora dignità che riflette non solo le esigenze del paziente ma nel contempo quelle della famiglia e piu estensivamente dei badanti. Pensiamo, per esempio, alla complessità della cura nei pazienti anziani affetti da demenza o da malattie psichiatriche.

 Nel mondo anglosassone, piu coerentemente, questo “journey” include le cure palliative, quando la prognosi è povera, ma prima, una condivisione con il paziente circa le sue aspettative sulle cure da ricevere che potrebbero essere certificate nella documentazione clinica offrendo ai vari sanitari chiarezza circa i percorsi diagnostici e terapeutici concordati con il paziente come, per esempio, l’esonero dai tentativi di rianimazione cardiopolmonare qualora non portassero dei benefici ai pazienti anziani affetti da comorbidità o altre fragilità.

Purtroppo, il tessuto culturale e religioso italiano resta refrattario a questa visione di supporto del paziente in fin di vita che è basata su un modello umanistico e compassionevole a ben vedere, concentrato sulla qualità delle cure e sul comfort del paziente, incluso il trattamento antidolorifico, piuttosto che al sollievo morale e ideologico della collettività.

Ho avuto modo, lavorando da internista in vari ambienti geriatrici inglesi, di verificare l’appropriatezza e coerenza di questo modello olistico e dei benefici che può apporre al benessere e alla dignità del paziente anziano.

Molte eccellenze ospedaliere nel Regno Unito sono dotate poi di “Frailty Units” organizzate seguendo il modello dei Day Hospital. Accolgono i pazienti anziani fragili, qualora manifestino dei disturbi medici, offrendo loro un trattamento tempestivo che includa una revisione della strategia assistenziale.  Tali pazienti possono essere accolti dal Pronto soccorso o dalle case di cura in un ambiente più accogliente dei reparti ospedalieri. I sistemi tecnologici, poi,  aiutano a migliorare la comunicazione fra i badanti e i sanitari evitando talora ospedalizzazioni prolungate ma non necessarie che in fine espongono i pazienti anziani a rischio di malnutrizione o delirio fra le altre.

La visione della senilità, acquista così una carica  più umana se vista in questa prospettiva olistica, agevolando talora le possibilità di integrazione sociale dei pazienti affetti offrendo percorsi di prevenzione mirati.

Possiamo ora pensare all’anziano come una risorsa per la società, possiamo giovare delle loro memorie e del loro supporto affettivo, e la cura, non un mero esercizio medico, bensì un piano sanitario complesso, culturale, economico cui gli stati dovrebbero analizzare meglio in virtù dell’invecchiamento generale  della popolazione e in considerazione delle accertate potenzialità della prevenzione delle sindromi di fragilità senile. [8]

Luigi Vincenzo De Michele

[1] “Boris Johnson thought old people should accept Covid fate, inquiry told”,  BBC news 31/10/2023

[2] World Health Organization. World report on aging and health. Luxembourg: WHO; 2015

[3] ACTION GROUP ON PREVENTION OF FRAILTY OF THE EUROPEAN INNOVATION PARTNERSHIP  (EIP) ON ACTIVE AND HEALTHY AGEING Maria IGLESIA-GOMEZHead of the Unit on Healthcare Systems in DG SANTE European Commission. Frailty the white book

[4] O’Caoimh R, Galluzzo L, Rodriguez-Laso Á, Van  der Heyden J, Ranhoff AH, Lamprini-Koula M, et al. Prevalence of frailty at population level in European ADVANTAGE Joint Action Member States: a systematic review and meta-analysis. Ann Ist Super Sanità 2018;54(3):226-38; doi: 10.4415/ANN_18_03_10

[5] Fried LP, Tangen CM, Walston J, Newman AB, Hirsch C, Gottdiener J, et al. Frailty in older adults:  evidence for a phenotype. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2001;56(3):M146-56; doi: 10.1093/gerona/56.3.m146

[6] Il quadro epidemiologico della fragilità nell’anziano dai risultati della Joint Action europea ADVANTAGE * Lucia Galluzzoa, Alessandro Feraldia,b, Gruppo di lavoro WP5 della Joint Action ADVANTAGE**a Dipartimento di Malattie Cardiovascolari Endocrino-Metaboliche e Invecchiamento, Istituto Superiore di Sanità, Roma b Dipartimento di Scienze Statistiche, Sapienza Università di Roma

[7] The King’s Fund 17/6/22, www.kingsfund.org.uk

[8] White book of Frailty, International association of gerontology and geriatrics, March 2016.